קבלת חולים/רשומות רפואיות

מחלקת רשומות רפואיות 

מנהלת : פזית בן בסט הרר    טלפון -  04/6278768 פקס -   04/6278868   מידע למטופל ולבני משפחתו

פזית בן בסט הרר

כללי

המחלקה לרשומות רפואיות הכוללת את הארכיון, משמשת כמאגר מרכזי בכל הנוגע למידע על המטופל מבחינה מנהלית, רפואית ומשפטית.
הרשומה הרפואית במרכז לבר"ן הינה ממוחשבת + תיק נייר.
בארכיון המחלקה מרוכזות כל הרשומות הרפואיות של המטופלים המשוחררים.
במחלקות האשפוז נמצאות הרשומות הרפואיות של המטופלים בטיפול שוטף והן מנוהלות ע"י צוות של מזכירות רפואיות בכל המחלקות. 
הפונים למחלקה לרשומות רפואיות לשם  קבלת מידע וקבלת מסמכים רפואיים הם: מטופלים, אפוטרופוס אישי, בני משפחה, משרד הבריאות,

מוסדות רפואיים מכל הסוגים, מטפלים פרטיים, המוסד לביטוח לאומי, עורכי דין, בתי משפט, בתי דין רבניים, משטרה, פרקליטות,

סנגוריה ציבורית, הלשכה לסיוע משפטי, לשכות רווחה (כולל פקיד סעד), שב"ס, משרד הביטחון, צה"ל, משרד האוצר, חברות ביטוח,

שירות התעסוקה, חברות לאיסוף מסמכים בע"מ ועוד.

הרשומה הרפואית – MEDICAL RECORD

הרשומה הרפואית מהווה מכשיר חשוב מאד בכל שלבי הטיפול הרפואי.
ברשומה הרפואית רשומים כל התצפיות הרפואיות והחברתיות של המטופל הנמצא בטיפול.
הרשומה מכילה את תולדות חייו הרפואיים של המטופל, הבדיקות, האבחנות ותוצאות הטיפולים,הרישומים הראשוניים החל מלידתו – ממצאים, חיסונים, אבחנות

בגיל הילדות, מצב בריאותו בבית הספר, פרופיל הבריאות בעת גיוסו לצבא וכן כל הממצאים על הטיפולים האמבולטוריים.

קיימת חשיבות רבה לניהול רשומה רפואית מסודרת ומעודכנת בכל השלבים ומוסדות הרפואה.
עיון ברשומים השונים ע"י הרופא במטופל, מאפשר ועוזר לו לקבל מידע ותמיכה ברורה ושלמה על מצב המטופל,חוסך זמן והוצאות לביצוע בדיקות שאולי כבר בוצעו ותוצאותיהן נרשמו.
שליפת המידע ניתנת לביצוע רק בתנאים ובמצבים מסודרים ומאורגנים.
רשום מספר הזהות על המסמכים הרפואיים וגיליונות המטופל מאפשר את קישור הרשומה Record Linkage הן ע"י מציאת או גילוי תיק המטופל בארכיון וכן ע"י אחסון המידע הרפואי בזיכרון המחשב.
הרשומה הרפואית מהווה הבסיס הבדוק ביותר לניהול בנק למידע רפואי למחקר רפואי/אפידמיולוגי וכן משמשת מכשיר
לעיבודים סטטיסטיים שגרתיים ותקופתיים.

צוות רפואי אשר אינו מקפיד לערוך רישום נאות בתיק הרפואי פוגע ברמת הטיפול, בהמשכיותו, בבקרה ובהערכה של איכות הטיפול, ובמצבים של התדיינות משפטית גם בהגנה המשפטית על הגורמים הרפואיים הנתבעים.

מדורים מטרות ופעולות:

1. המדור לתנועת הרשומות הרפואיות

המטרות: איתור ואיסוף רשומות רפואיות של מטופלים, המהווים את הרשומה של המטופל.

הפעולות:  

♦ איתור מקום הימצאם של הרשומות הרפואיות במאגרי המידע ושליחתם למחלקות במקרים של אשפוז חוזר, ליחידה לרפואה דחופה, למחלקה 

   הקולטת, למרפאת מעקב, להוסטלים ולמחקר.
♦ עדכון כל המסמכים.
♦ מעקב אחר הרשומות הרפואיות במהלך האשפוז ובעת שחרור המטופל: איסוף הרשומות הרפואיות מהמחלקות הקליניות,חלוקתם לפי שלבי העבודה

   במחלקה לרשומות רפואיות.
   רישום תנועת הרשומות הרפואיות במחשב.
♦ משלוח סיכומי מחלה:למרפאה הפסיכיאטרית הקהילתית ולרופא המטפל בקופת חולים, ע"פ נהלי משרד הבריאות.
♦ גניזת רשומות רפואיות:מעקב אחר רשומות רפואיות מושאלות.צירוף מסמכים (ממצאי בדיקות וכו').

2. מדור רשומות רפואיות

המטרה: הבטחת שלמות וסידור תקין של הרשומות הרפואיות.

הפעולות:

♦ בקרה כמותית ואיכותית של הרישום הרפואי והשלמה לפרטים חסרים.
♦ סידור הגיליונות לפי מתכונת קבועה.
♦ הדפסת מכתבים רפואיים, תעודות רפואיות, הגהה על סיכומי מחלה, בדיקתם והחתמתם ע"י הרופא המטפל במחלקה.
♦ ניתוב העתק סיכומי מחלה על פי נוהלי הנהלת בית החולים ומשרד הבריאות.
♦ תיוק.
♦ כריכת הרשומות הרפואיות לשם גניזתם.

3.המדור לתיעוד רפואי
 
המטרה: טיפול הנוגע להעברת מסמכים רפואיים לגורמים חיצוניים.

הפעולות:

♦ טיפול בדואר נכנס/יוצא – מיונו, הקלדתו במחשב והמשך טיפול בהתאם לצורך.
♦ קביעת סוג המסמך להכנה בהתאם לדרישה.
♦ המצאת מסמכים של המטופלים למטרות טיפול, הוראה, מחקר ובעיות משפטיות.
♦ הדרכה ועזרה לרופאים בהכנת תעודות רפואיות (מדיקו-ליגלי).
♦ הכנת חומר לבתי משפט והופעה כעדות.
♦ צילום מסמכים רפואיים, רשומות רפואיות והדפסת פלט מהמחשב.
♦ טיפול בקבלת תשלום עבור שליחת מסמכים רפואיים עפ"י נוהלי הנהלת בית החולים ומשרד הבריאות.

4.מדור לבקרה ודיווח

המטרה: בקרה איכותית של הסימול ובקרה על טיב הרשומות הרפואיות.

הפעולות:   

♦ סימול אבחנות לפיI.C.D 10 .
♦ בדיקה ראשונית של איכות הרישום.
♦ שליפת דוחות מחשב עבור מחקרים רפואיים.
♦ הכנת נתונים סטטיסטיים למחקר, מינהל ותכנון.
♦ מעורבות בעיבוד נתונים עם יחידת המחשב של בית החולים.
♦ סיוע למדור ניהול סיכונים.

5.מדור לתנועת מטופלים – אשפוז וטיפול יום
 
המטרה: הבטחת שלמות ורישום תקין של תנועת מטופלים – אשפוז וטיפול יום.

הפעולות:

♦ ניתוח ובדיקת קבלות,העברות ושחרורים יומיים ,עדכון והשלמת פרטים דמוגרפיים.
♦ טיפול בדוחות תנועת מטופלים הכוללים קבלות, העברות, שחרורים, שינוי סטטוס חוקי וכל שינוי ביכולת המטופל לדאוג לעניניו.
♦ ריכוז ובדיקה של דו"ח תנועת חולים על כל מרכיביו והעברתו למשרד הבריאות.

                                               דף מידע-רשומות רפואיות

המחלקה לרשומות רפואיות הכוללת את הארכיון, משמשת כמאגר מרכזי בכל הנוגע למידע על המטופל מבחינה מנהלית, רפואית ומשפטית.
הרשומה הרפואית במרכזנו כפולה וכוללת: תיק רפואי ממוחשב ותיק נייר.
בארכיון המחלקה מרוכזות כל הרשומות הרפואיות של המטופלים המשוחררים.
במחלקות האשפוז נמצאות הרשומות הרפואיות של המטופלים בטיפול שוטף.
הפונים למחלקה לרשומות רפואיות לשם  קבלת מידע וקבלת מסמכים רפואיים הם:

מטופלים, אפוטרופוס אישי, בני משפחה, משרד הבריאות, מוסדות רפואיים מכל הסוגים, מטפלים פרטיים,מרכז גמילה, המוסד לביטוח לאומי, עורכי דין, בתי משפט, בתי דין רבניים, משטרה, פרקליטות, סנגוריה ציבורית, הלשכה לסיוע משפטי, לשכות רווחה (כולל פקיד סעד), שב"ס, משרד הביטחון, צה"ל, משרד האוצר, חברות ביטוח, שירות התעסוקה, חברות לאיסוף מסמכים בע"מ,שרות מבחן למבוגרים, מבטחים ועוד.

מסירה או שליחה של מסמכים רפואיים וגביית תשלום מתבצעים בהתאם לנוהל משרד הבריאות, חוק לטיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 וחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996   .

לשם זיהוי, הפונה מתבקש להציג תעודה מזהה מפאת הסודיות הרפואית וצנעת הפרט.

המחלקה לרשומות רפואיות שוכנת בבנין הרב תכליתי.

תחבורה ציבורית למרכז – מידע להגעה בעמוד הבית.

ניתן לפנות למחלקה לרשומות רפואיות בימים א – ה בין השעות 15.30 – 07.00.

להלן מספרי הטלפון/פקס להתקשרות:

מנהלת המחלקה לרשומות רפואיות          04-6278768
מזכירות המחלקה לרשומות רפואיות        04-6278866
פקס                                                04-6278868

חוק חופש המידע